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Como antecedentes tiene HTA, DM tipo 2 y es un exfumador de 20 paquetes/año.
Consulta por un cuadro de disnea de esfuerzo progresiva que en los últimos días se ha hecho de reposo. Comenta que esta noche "se ahogaba" al tumbarse. Hace una semana sufrió un síncope en su domicilio, por el que no consultó. Según su mujer, se desmayó sin previo aviso y no convulsionó. Preguntándole, nota cierta opresión centro torácica al esfuerzo, aunque no le ha dado más importancia.
Datos de la exploración: consciente y orientado, taquipneico a 28 x', no cianótico, bien perfundido, con TA 135/75. Frecuencia cardíaca 80 x' y rítmico.
No ingurgitación yugular.
AP: crepitantes en ambas bases.
No broncoespasmo.
Abdomen y extremidades: sin interés para el caso.
Produce una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo, que lleva a una hipertrofia.
En fases tempranas:
- Ligera cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo.
- Aorta ascendente normal, o ligeramente dilatada.
- Calcificación valvular: a los 25 años congénita, a los 25 - 45 reumática y a los +55 degenerativa.
El diagnóstico de certeza, se realiza por ecocardiografía.
Hallazgos radiológicos de este caso:
- Aumento ventricular izquierdo.
- Botón aórtico prominente.
- No se aprecia calcificación valvular.
Hay además un ligero engrosamiento cisural y pinzamiento del seno costofrénico derecho, que puede indicar fracaso ventricular izquierdo.
Espondilosis dorsal.
Proyección apical de dos cámaras y un vaso con la muestra del doppler continuo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo por encima de los velos aórticos calcificados, y mostrando un Gradiente Pico de 125 mm de Hg, que nos indica que la Estenosis Aórtica es severa. A la paciente se le sustituyó su válvula aórtica nativa por una prótesis metálica Carbomedics, después de una coronariografía que mostró coronarias normales.
Protección en apical 4 cámaras (el ventrículo izquierdo está a la izquierda) y un vaso (aorta), donde se aprecian los velos sigmoideos aórticos con signos de calcificación.
DIAGNÓSTICO
Estenosis Aórtica Crítica
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: Valorar la derivación al hospital para ingreso y completar estudio cuanto antes.
Diuréticos: con precaución, ya que un descenso importante de la volemia puede provocar un descenso crítico del gasto cardíaco y empeorar al paciente.
Puede utilizarse digoxina si hay fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
Betabloqueantes contraindicados, así como los vasodilatadores, excepto nitratos a bajas dosis por la angina asociada.
1. Cuando aparecen síntomas y se sospecha una estenosis aórtica. ¿Indica gravedad?
- Sí. La estenosis aórtica puede permanecer asintomática durante años a pesar de ir progresando, pero cuando aparecen los síntomas: angina, síncope,etc. la supervivencia media sólo alcanza de 3 a 5 años y si aparece insuficiencia cardíaca es todavía menor.
Por tanto, la sospecha de estenosis aórtica en un paciente que ha sufrido síncopes, dolor torácico sugestivo de angina, o comienza con disnea, se convierte en una urgencia para su diagnóstico.
2. ¿Qué características tiene el soplo?
- El soplo de estenosis aórtica es sistólico, localizado en el foco aórtico, irradiado a las carótidas y a la punta, de carácter rudo y romboidal. Se diferencia del soplo de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, en que el Valsalva disminuye su intensidad, aumentando posteriormente.
3. ¿La auscultación es un buen predictor de severidad?
- No siempre. El soplo suele ser mesosistólico y su duración se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad: cuanto más tarda el máximo del crescendo y más largo es el soplo, más grave es la estenosis. Sin embargo la intensidad del soplo no es un indicativo estricto de gravedad y puede llevar a error.
4. ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial en este paciente?
- Se debe realizar una derivación inmediata al hospital para proceder a una evaluación de su gravedad. Respecto al tratamiento de las distintas situaciones que se nos presentan en este paciente, deben tenerse en cuenta una serie de líneas generales:
- En caso de insuficiencia cardíaca, los diuréticos deben ser usados con precaución, ya que un descenso importante de la volemia puede provocar un descenso crítico del gasto cardíaco y empeorar al paciente.
- Puede utilizarse digoxina si hay fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
- Los betabloqueantes están contraindicados, así como los vasodilatadores, excepto nitratos a bajas dosis si hay angina asociada.
5. ¿Qué utilidad tiene la Ecocardiografía en este caso?
- Graduación de la severidad de la estenosis aórtica. Cálculo del área valvular.
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